高新区（新市区）三工街道办事处新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程“8·21“一般触电事故调查报告
高新区（新市区）三工街道办事处新疆职业大学
北京路校区三号综合楼内部维修改造工程
“8·21”一般触电事故调查报告
2023年8月21日早上9点30分左右，位于高新区（新市区）新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程二楼内，装修施工人员在进行照明线路安装接线时，发生一起触电事故。事故造成1人死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、检察院、建设局、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、 卫健委、三工街道办事处及相关技术专家共同组成了高新区（新市区）“8·21”一般触电事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、性质和人员伤亡情况。
经调查认定高新区（新市区）新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程“8·21”一般触电事故，是一起生产安全责任事故。
（一）事故发生单位及相关单位概况
1、新疆职业大学（建设单位），统一社会信用代码：1265000045****0779，企业类型：事业单位，法定代表人：阿不力克木·阿不德卡德尔，有效期限：2022年4月19日至2023年12月31日，注册地址：乌鲁木齐市高新区（新市区）北京北路1075号，宗旨和业务范围：培养高等学历技术应用人才，促进科技文化发展。经济学类 、管理类 、法学类、 语言学类 、机械类、 电子类工程类旅游接待类等学科大专、本科、研究生班学历教育 、中等职业教育相关领域科学研究科技成果推广应用、 相关专业培训 、继续教育 、学术交流 。
2、新疆江昊工程建设有限公司营业执照（项目施工总承包单位），统一社会信用代码：9165010209****16XM；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区龙瑞街889号山水兰德小区43号楼7层，法定代表人：叶进得；成立日期：2014年05月16日；经营范围许可项目：建设工程施工；人防工程防护设备制造；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；林木种子生产经营；农作物种子经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：建筑装饰材料销售；市政设施管理；会属结构制造；普通机械设备安施服务；园林绿化工程施工；消防技术服务；工程管理服务；土石方工程施工；安防设备制造；安防设备销售；信息技术咨询服务；技术服务信息技术咨询服务、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；建筑材料销售；金属材料销售；金属制日用品销售；日用品销售；消防器材销售；电工仪器仪表销售；环境监测专用仪器仪表销售；第一类医疗器械销售；橡胶制品销售；办公用品销售；家具销售；针纺织品及原料销售；电力设施器材销售；电线电缆经营；木材销售；机械设备销售；电子产品销售；五金零售批发；生态恢复及生态保护服务；自然生态系统管理服务；水污染治理；林业有害生物防治服务；城市绿化管理；生态保护区管理；花卉种植；树木种植经营；畜牧机械制造；农业机械服务；食品销售；工业机器人制造；文化，办公用设备制造；办公设备销售：农作物种子经营（仅限不用分包的包装种子）；农林牧副渔业专业机械制造；农林牧副渔业专用机械的安装、维修和销售；水泥制品销售；石棉水泥制品销售。（除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。新疆江昊工程建设有限公司建筑业企业资质证书，证书编D265007653，有效期：2023年12月31日。（1）资质类别及等级：①市政公用工程施工总承包二级②建筑装修装饰工程专业承包二级③钢结构工程专业承包二级④建筑工程施工总承包二级⑤防水防腐保温工程专业承包二级 。新疆江昊工程建设有限公司安全生产许可证，证书编号：（新）JZ安许证字[2014]002470，许可范围：建筑施工，有效期：2020年12月28日至2023年12月28日，发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅，发证时间：2021年5月25日。
3、新疆森磊工程项目管理有限公司 （监理单位），统一社会信用代码：9165400223****266K，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）云台山街499号盛达广场A段604室，法定代表人：许亮，成立日期：1996年04月22日，经营范围：建设工程监理；水利工程建设然理监理；公路工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）
一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；消防技术服务；建设工程消防验收现场评定技术服务；单建式人防工程监理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。新疆森磊工程项目管理有限公司工程监理资质证书，证书编号：E265001409-4/1，有效期至2024年11月14日，业务范围：房屋建筑工程监理乙级；市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
4、新疆北方筑业建设工程有限公司 （劳务分包单位），统一社会信用代码：91650100MA****HR2U，资质证书编号：D365051326，资质专业和等级：施工劳务资质不分等级。新疆江昊工程建设有限公司与新疆北方筑业建设工程有限公司所签劳务输出合同缺新疆江昊工程建设有限公司签章，无签订日期，计划履约日期为2023年7月16日—2023年8月20日。
新疆职业大学为事业单位，其行业主管部门为自治区教育厅。新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程由新疆职业大学负责建设，工程地点位于乌鲁木齐市新市区北京北路1075号院内。项目所在建筑概况：地下一层，地上四层，建筑高度20米，总建筑面积9928.9㎡，建筑占地面积2070㎡，地下室为人防地下室，一层为职工食堂和餐厅，2-3层为学生食堂和餐厅，4层为多功能厅。项目设计和施工范围为：2层、3层及后堂厨房现状地面拆除至结构楼板，更换防滑大理石，贴墙面瓷砖，刷乳胶漆墙面。本次施工未改变原机构形式、防火分区、使用性质，不涉及消防设施改造与维修，无电气线路改造。计划工期：2023年7月16日—2023年8月20日。本项目建设方未办理施工许可证。《新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程》建设方是新疆职业大学。新疆职业大学通过对该项目进行招投标，新疆江昊工程建设有限公司中标，双方于2023年07月15日签订《建设工程施工合同》。2023年6月30日新疆职业大学与新疆森磊工程项目管理有限公司签订了建设工程监理合同。工程名称：新疆职业大学基本建设及维修监理服务项目。工程地点：乌鲁木齐市北京北路1075号。工程内容及规模：项目设计和施工范围为：2层、3层及后堂厨房现状地面拆除至结构楼板，更换防滑大理石，贴墙面瓷砖，刷乳胶漆墙面。本次施工未改变原机构形式、防火分区、使用性质，不涉及消防设施改造与维修，无电气线路改造。
（二）事故发生单位安全管理情况
1、新疆江昊工程建设有限公司建立了安全生产责任制，制定了操作规程，但未落实安全生产责任制，施工现场安全管理组织架构不健全，项目经理吴某于7月份离职后，施工现场实际负责人为陈茂林。新疆江昊工程建设有限公司未重新修订安全生产责任制；编制有施工组织设计、临时用电专项施工方案和安全生产应急预案，但均未经监理方和甲方审批；现场作业人员未进行上岗前三级安全教育；未对管理人员和劳务人员开展过相应应急预案的培训和应急演练；无劳动保护用品发放签收记录；安全员日巡查记录（7月和8月记录）均为合格，明显流于形式或为补做记录文件；现场配电箱等高风险设备未粘贴警示标识，现场临时拉设电缆线、临时配电箱、配电柜管理混乱（存在电缆线落地无防护措施，配电箱、配电柜未上锁，无专人管理，临时配电箱无箱门，配电柜内有杂物等隐患）；多个单位施工方在同一场地施工，相互未签订安全生产管理协议，也未设置现场交叉作业安全管理协调人；施工现场未安装完毕的电气系统前端违规接通电源，施工临时用电违规接入未完工的正规配电箱。
2、新疆森磊工程项目管理有限公司未出示项目监理实施细则和监理规划文件，有进行施工现场的风险辨识、隐患排查工作，有监理通知单和监理例会记录。未进行施工组织设计和临时用电专项施工方案审批程序。监理通知单记录和监理例会记录显示：监理方多次提出临时用电方面的安全隐患，并要求新疆江昊工程建设有限公司进行整改验收和书面回复，在未得到回复的情况下，未采取相应的管理措施，督促新疆江昊工程建设有限公司进行整改。
3、新疆职业大学建立有安全管理组织构架，但未健全安全生产责任制，未明确各岗位责任范围，未认真开展施工工地安全生产检查督查工作。在存在多单位、多岗位交叉作业安全风险的施工现场，未指定专职的安全生产管理人员进行安全检查，督促各施工单位进行安全施工；新疆职业大学未办理施工许可证。
（三）事故发生经过
2023年8月21日早上9点左右，位于高新区（新市区）新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程二楼内，新 疆江昊工程建设有限公司雇佣新疆北方筑业建设工程有限公司劳务人员进行照明灯安装、墙面瓷砖安装等装修施工作业。李某和李豪（死者）持有低压电工证，两人进入二楼食堂东侧后厨，李某拉闸断电后，李豪（死者）爬到油烟净化一体机上在吊顶内部开始进行照明灯安装，李某离开食堂东侧后厨进入食堂西侧后厨作业。期间有工人将电闸推上送电，9点30分左右，二楼食堂东侧后厨施工现场瓦工听见吊顶内有人喊叫“有电”，瓦工黄某从后堂到大厅找人断电，李某来到二楼食堂东侧后厨，将电闸拉下断电后，上到吊顶，发现李豪（死者）靠在排烟风机风道上，施工单位人员陈某兵组织人员将李豪从吊顶内抬出，并拨打120，急救人员到场后，经抢救后确认人员已死亡。
（四）事故现场勘验情况
1、事故发生地位于新市区新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部二楼厨房后堂。
2、事故人员事发时处于后堂吊顶与排烟罩结合部第五盏照明灯（横向共7盏照明灯）处，地面人员看不到吊顶密闭空间内作业事故人员。
3、二层左侧通道口强电井内设有楼层配电柜，其中K3断路器（无漏电保护功能）控制厨房灶台左侧3号配电箱电源（照明电箱），左侧3号配电箱内K5空气开关（无漏电保护功能）控制后堂照明。
4、后堂长21.3米，宽7.2米，高4.28米，排风罩底面（接灯作业面）到屋顶距离1.68米，油烟机排风罩长10.5米，宽1.35米，作业面至屋顶扣板距离0.27米。
5、现场实测事故点电压为232V，作业面存有一把虎口钳，一卷绝缘胶布，三根电线头（黄、蓝、混色）。
6、李豪（死者）左手有明显电灼伤痕迹。
7、根据乌鲁木齐天气网预报，2023年8月21日，当天最高温度31℃，最低温度20℃，晴，北风2级。
8、事故现场无监控，公安部门提取配电箱上指纹及DNA进行对比，指纹数量多，无法确定推闸送电人员。
图1新疆职业大学3号楼外景图
图2 事发地现场室内场景
图3事发现场配电箱
图4现场遗留物品
图5现场照明线路实测电压
图6李豪触电身体部位
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
伤亡人员情况：
李豪，男，汉族，33岁，出生日期：1990年10月02日，身份证号：4111221990****843X，住址：河南省临颍县，系新疆江昊工程建设有限公司雇佣新疆北方筑业建设工程有限公司劳务工，在本次事故中死亡。
（一）事故信息接报及响应情况
2023年8月21日早上9点30分左右，施工单位技术员陈某兵得知李豪（死者）触电后，立即组织人员将李豪（死者）从油烟净化一体机上抬至地面，陈某兵随即拨打120，并同李某等人对伤者进行心肺复苏急救；现场监理王某国电话通知建设方负责人；急救人员到场后，经抢救后确认李豪（死者）触电死亡，工友李某10：09分拨打110报警。2023年8月21日10时左右，三工街道办事处接到新疆职业大学报告后及时将事故信息报送至高新区（新市区）应急管理局，接报后高新区（新市区）应急管理局向乌鲁木齐市应急管理局进行了事故情况汇报。在该起事故的上报过程中，事故现场人员，事故发生单位负责人均按要求上报事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
2023年8月21日早上9点30分左右，施工现场工人发现油烟净化一体机上有工人触电后，立即断电，施工单位技术员陈某兵组织人员将李豪（死者）从油烟净化一体机上抬至地面，陈某兵随即拨打120，并同李某等人对伤者进行心肺复苏急救；现场监理王某国电话通知建设方负责人；急救人员到场后，经抢救后确认人员已电击触电死亡。李某拨打110报警电话，救援工作结束。
接到事故报告后，高新区（新市区）管委会、区政府领导、区应急管理局、公安分局、三工街道办事处等有关领导和工作人员先后到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，新疆江昊工程建设有限公司陈某兵组织工人积极开展现场救治，陈志兵和工友李某经观察和判断后立即对李豪（死者）进行心肺复苏和人工呼吸急救措施，陈某兵拨打120急救电话。急救人员到场后，经抢救后确认人员已电击触电死亡。事故发生后新疆江昊工程建设有限公司及时通知死者家属，进行陪护安抚工作。新疆江昊工程建设有限公司与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，施工现场人员能及时通知本单位主要负责人，拨打了120急救电话，110报警电话；现场采取断电措施后，多人合作将李豪（死者）从高处密闭空间救出，轮流对李豪（死者）进行心肺复苏急救措施，应急处置得当。
区委、区政府及政府相关部门（应急管理局、公安分局、三工街道办事处）应急响应迅速，能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，善后处理得当，未造成不良社会影响。
事故发生的直接原因：电工李豪（死者）在二楼后堂照明线路断电状态下进行后堂照明灯线路安装过程中，照明线路电源被人为重启，李豪（死者）接线操作过程中，左手触碰到带电火线，导致电击触电。
（一）直接原因分析
2、施工现场配电箱、配电柜未上锁，无专人管理。
3、电气系统前端已接通电源的状态下，照明线路接线施工作业未办理临时用电高危作业票接线作业，无配电箱挂牌（禁止合闸牌）和专人看守等防护措施。
（二）事故相关检验检测和检定情况
1 、经现场使用万用表对事故现场裸露线头检测，显示电压为232V。
2、李豪（死者）左手有明显电灼伤痕迹。其他身体部位无明显外伤。
3、根据法医尸体解剖和病理诊断，被鉴定人李豪（死者）死亡原因符合触电致死。
（三）其他可能因素排除
通过事故勘查、询问：
1、排查物体打击，现场无物体打击条件。
2、排查中毒和窒息，现场无可导致中毒和窒息的物质。
（四）间接原因分析
1、 现场配电箱、配电柜等高风险设备设施未张贴明显的警示标识，二楼临时配电箱不应接入二楼未完工的照明配电箱。
2、新疆江昊工程建设有限公司未对李豪（死者）开展三级安全教育培训，未对管理人员和劳务人员开展过触电事故应急预案知识的培训和应急演练。
3、施工现场存在多家单位、多工种交叉施工作业风险，却未相互签订安全生产协议，也未设置现场安全管理协调人。
4、新疆江昊工程建设有限公司 项目施工现场无项目经理和专职安全管理人员履职，现场实际管理人员无安全管理资质。
5、新疆江昊工程建设有限公司项目施工现场日常隐患排查治理工作未认真实施。
6、新疆职业大学未办理施工许可证，施工组织设计和专项施工方案未审批。
7、监理单位新疆森磊工程项目管理有限公司虽有监理通知书、监理例会，并明确告知新疆江昊工程建设有限公司现场临时用电存在的安全隐患，但新疆江昊工程建设有限公司未反馈隐患治理整改情况，未形成隐患排查治理闭环。
四、有关责任单位存在的主要问题
1、新疆江昊工程建设有限公司未落实安全生产责任制，现场安全管理机构不健全，未在较大的危险因素的生产经营场所设置明显的警示标志；未采取技术、管理措施消除事故隐患；未监督、教育从业人员佩戴使用的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十五条之规定。
2、新疆森磊工程项目管理有限公司未采取管理措施，督促施工单位消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。
3、新疆职业大学（北京路）校区未办理施工许可证。违反了新疆职业大学安全生产目标管理制度第8条的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议依法追究行政责任人员
新疆职业大学（北京路）校区后勤服务中心党支部书记、主任华定存作为该校区后勤服务中心安全生产主要负责人违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第七项的规定。违反了新疆职业大学安全生产目标管理制度，建议由新疆职业大学（北京路）校区按照单位内部管理规定对华定存进行处理。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1、新疆江昊工程建设有限公司安全生产管理人员陈茂林未履行安全生产管理人员职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项，对事故发生负有管理责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对新疆江昊工程建设有限公司安全生产管理人员陈茂林进行行政处罚。
2、新疆江昊工程建设有限公司法定代表人叶进得违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第四项、第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对新疆江昊工程建设有限公司法定代表人叶进得进行行政处罚。
3、新疆江昊工程建设有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，未在较大的危险因素的生产经营场所设置明显的警示标志；未采取技术、管理措施消除事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对新疆江昊工程建设有限公司进行行政处罚。
4、新疆森磊工程项目管理有限公司未采取管理措施，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条，对新疆森磊工程项目管理有限公司进行行政处罚。
5、新疆职业大学（北京路）校区未采取管理措施，严格排查治理安全隐患；未落实施工工地安全责任，未健全施工工地安全措施，未引导施工单位落实安全管理工作，防止安全生产事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。未办理施工许可证违反了《建筑法》第7条的规定。根据管理权限，建议三工街道办事处依法对新疆职业大学（北京路）校区进行行政处罚。
六、事故主要教训
新疆江昊工程建设有限公司项目施工未落实安全生产责任制，未履行安全管理机构和安全管理人员的职责。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，施工现场未安装完毕的电气系统前端违规接通电源；施工现场配电箱、配电柜未上锁，无专人管理；
电气系统前端已接通电源的状态下，照明线路接线施工作业未办理临时用电高危作业票接线作业，无配电箱挂牌（禁止合闸牌）和专人看守等防护措施。对从业人员教育培训不到位，未对临时用电过程中涉及的风险进行辨识，未对施工组织设计、临时用电专项施工方案和应急预案进行审批，未在高风险设备设施区域张贴明显的警示标识，未按照临时用电专项施工方案组织施工，电气安装作业无配电箱上锁、挂牌、专人看护、电工穿戴电工劳保用品等防护措施，未开展应急救援的培训和演练。新疆森磊工程项目管理有限公司在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患，未督促施工单位整改；未要求施工单位暂时停止施工，并及时书面报告建设单位。新疆职业大学在项目开工前，未办理施工许可证，未采取管理措施，消除事故隐患。
七、事故整改和防范措施建议
新疆江昊工程建设有限公司要以本起事故为教训，严格按照国家相关安全生产法律法规的要求，落实企业安全生产主体责任，严格按照审批后的专项安全施工方案进行施工作业。落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。认真开展安全教育培训，制定和落实劳保用品发放制度，杜绝三违作业。项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
新疆江昊工程建设有限公司安全生产管理人员应认真履行岗位职责，落实从业人员的安全培训，加强对作业现场的安全管理，防止同类事故再次发生。
新疆森磊工程项目管理有限公司应履行监理职责，定期巡视检查施工过程中的工程作业情况。发现重大隐患，施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应当及时向工程所在地建设主管部门报告，其中，重大隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门汇报。
（四）新疆职业大学要以本起事故为教训，严格按照国家相关法律法规的要求，办理施工手续，落实事业单位安全生产主体责任，完善单位各项安全管理制度，认真开展安全隐患治理、安全教育培训和安全技术交底工作，同时加强对特种作业人员的管理；校区管理人员应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（五）三工街道办事处应按职责认真履行安全生产监管责任，严格依法规范辖区内生产作业秩序，对本辖区内生产作业活动开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。
高新区（新市区）三工街道办事处新疆职业大学“8·21”一般触电事故调查组
2023年9月7日
附图一：高新区（新市区）新疆职业大学北京路校区三号综合楼内部维修改造工程“8·21”一般触电事故现场位置示意图
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