乌鲁木齐国家高新区（新市区）

高新区（新市区）二工乡三工村

上水管网改建项目“9·3”一般触电事故调查报告

2023年9月3日17:00时许，高新区（新市区）二工乡三工村四队上水管网改建项目工地发生1起一般触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会（区政府）授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、检察院、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、卫健委、城市管理局、建设局、农业农村局、二工乡和相关技术专家共同组成的高新区（新市区）“9·3”一般触电事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，经调查认定该起事故为一起生产安全责任事故。现形成报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. 乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社（建设单位），农村集体经济组织登记证，统一社会信用代码：N2650104MF****673D，企业类型：集体经济，法定代表人：马晓虎，资产情况：集体土地总面积10406.25亩，成立日期：2021年5月21日，有效期限：2021年6月1日至2025年5月31日，注册地址：高新区（新市区）三工村金华路44号，业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。登记机关：乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）农业农村局。

2. 该项目无招标施工单位，无施工承包合同协议，施工方（施工队）负责人：马登林，身份证号：6501211980****0832，男，回族，住址：乌鲁木齐市新市区。

3. 新疆金石建设项目管理有限公司（监理单位），是该项目第一中标候选人，事故发生时处于中标公示期，未与建设方签署委托合同协议。

4. 工程概况，项目名称：二工乡三工村上水管网改建项目，地点：乌鲁木齐高新区（新市区）三工村二队、四队、七队。项目规模：对三工村集体资源进行开发和利用，如将旧上水管网（总长15公里）进行更新更换；改建上水管网具体路径：（1）三工村二队：城北主干道至三工路；（2）三工村四队：城北主干道至东进场路；（3）三工村七队：余杭路至东二巷，余杭路至东三巷。

（二）事故发生单位安全管理情况

1. 工程项目承包施工队无施工资质，负责人马登林未与三工村股份经济合作联合社签署项目施工合同及安全生产管理协议，未制定安全生产责任制，无安全生产管理制度和操作规程，无安全生产组织机构，无安全生产事故应急救援预案，无员工入场安全教育培训记录，无隐患排查治理记录，无安全技术交底记录，无安全生产费用专项提取及使用台账，无劳动防护用品发放记录，无设备设施台账和维护保养记录，无手持电动工具检测和检查记录，无临时用电施工方案和审批记录。

2. 乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）三工村股份经济合作联合社在项目开工时未与监理单位签署委托合同，未与施工承包单位签署施工合同和安全生产管理协议，未办理施工许可证，违规将项目施工发包给无施工资质的包工队，未下发项目安全生产管理组织机构和人员任命书，无隐患排查和治理记录。

（三）事故发生经过

2023年9月3日17:00时许，施工项目承包人马登林安排其雇佣人员崔某国、王明（死者）、李某英进行二工乡三工村四队上水管网改建项目施工，具体为上水井（深1.8米，内径0.68米）打洞作业。小工李某英在水井附近一仓库找电源接线，仓库租用人李某兵应李某英请求，将李某英提供的电缆线插头（两插电缆线，无保护接地线）插入仓库内墙面两孔插座，李某英确认电镐通电后交付王明。后李某英去接饮用水，王明（死者）独自下井，使用电镐打洞作业。17:08时许，李某兵听到呼救声，走出仓库门发现有小孩在向井内观望，李某兵赶至井口后发现王明（死者）跪在井内，身体处于无意识一边倒状态，作业电镐插在井内土地上。李某兵立即向周围施工人员呼救，并进入仓库拔掉电源线插头。崔某国、李某和四队队长何某、李某英等赶到现场后，将王明（死者）从井内救出，并对其进行心肺复苏急救，李某英17:10时拨打了120急救电话，崔某国在17:16时拨打了110报警电话，四队队长何某通过电话向上级汇报现场情况。120急救人员到场对王明（死者）实施近20分钟的抢救后，宣布其死亡。

（四）事故现场勘验情况

1. 事故现场位于施工道路路面上的水井内，井深1.8米，内径0.68米。

2. 水井距离仓库内电源插座约20米，水井旁施工沟槽深约1.5米。

3. 水井内有电镐1把，品牌：金刚王牌HM65-1，型号：Z1G-DX-65，属一类手持电动工具，无产品检验合格证，无定期电阻检测记录和检查记录，电镐连有双线电缆1卷，水井外有橘红色安全帽1顶，电镐和电缆所有人为崔振国。

4. 死者未穿戴绝缘手套和绝缘鞋，左手虎口部位有明显电灼伤痕迹，其他身体部位无明显外伤。

5. 水井内气体检测结果：氧气含量20.8%，无有毒有害气体。

6. 双线电缆接线电源为水井对面自建房（距离约20米）一楼库房内墙面的两孔插座。

图1 现场道路情况

图2 水井所处位置

图3 水井全景

 

图4 现场电镐和接线电缆

图5 死者身体受电击部位

图6 水井内气体检测情况（氧气含量20.8，无其他有毒有害气体）

图7 双线电缆接线电源情况

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

伤亡人员情况。

王明，男，汉族，50岁，出生日期：1973年4月6日，身份证号：6223231973****6114，住址：甘肃省古浪县，系马登林雇佣劳务工，在本次事故中死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

17:08时许，在事故发生后，李某英于17:10时拨打了120急救电话，崔某国于17:16时拨打了110报警电话，四队队长何某通过电话向上级汇报现场情况。

接到事故报告后，高新区（新市区）管委会（区政府）领导及区应急管理局、公安分局、二工乡政府等单位（部门）负责人和工作人员迅速到达现场了解事故情况，协调善后处置等工作，并按要求向上级部门汇报了情况。在上报过程中，事故现场人员和事故发生单位负责人均按要求上报了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况与医疗救治及善后情况

事故发生后，李某兵立即向周围施工人员呼救，并进仓库拔掉电源线。崔某国、李某、李某英、何某等人将王明（死者）从井内救出，并对其进行心肺复苏急救、人工呼吸等急救措施，李某英在17:10时拨打了120急救电话，崔某国在17:16时拨打了110报警电话。四队队长何某通过电话向上级汇报现场情况。接到事故报告后，高新区（新市区）管委会（区政府）领导、区应急管理局、公安分局、二工乡政府等单位（部门）负责人和工作人员先后到达事故现场了解事故情况，有序进行事故处置工作。事故发生后，崔某国、李某、李某英、何某等人及时到达现场，将王明（死者）从井内救出，并对其进行心肺复苏急救，李某英在17:10时拨打了120急救电话。120急救人员到场对王明（死者）实施近20分钟抢救后，宣布其已死亡。事故发生后，崔某国及时通知并安抚死者家属，马登林与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员能及时通知本单位主要负责人，拨打120急救电话和110报警电话，并对王明进行心肺复苏、人工呼吸等急救措施，120急救人员到场后对其实施了近20分钟的抢救，应急处置得当。

区委、管委会、区政府和政府相关部门（区应急管理局、公安分局、二工乡政府）应急响应迅速，严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后，能够有序开展各项工作，善后处置工作得当，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

事故发生的直接原因：作业人员违规使用外壳漏电的一类手持电动工具，违规拉设临时用电线缆。

（一）直接原因分析

1. 作业人员在水井内使用外壳漏电的手持电动工具，未穿戴绝缘手套和绝缘鞋，是事故发生的直接原因之一。

2. 作业人员在狭窄空间水井内打洞作业，未按照规范使用三类手持电动工具，且使用的一类手持电动工具未连接三芯电缆和三爪插头插座，是事故发生的直接原因之一。

3. 作业使用的手持电动工具无出厂产品检验合格证，未定期对其进行绝缘检测检查，是事故发生的直接原因之一。

4. 临时用电线路未按规范设置开关箱和漏电保护器，是事故发生的直接原因之一。

（二）事故相关检验检测和检定情况

经事故调查组与新疆维吾尔自治区特种设备检验研究院、新疆维吾尔自治区安全科学技术研究院、新疆维吾尔自治区产品质量监督检验研究院联系，对（死者）王明使用的电镐进行检测并出具报告，以上单位均表示无法对此类手持式电动工具进行检测，事故调查组邀请中建三局三中物联网项目部机电负责人冯某柱、电工周某安、当事人马登林（负责人）、崔某国，通过钳形万用表与ZC25-4型绝缘电阻表对事故现场使用的电镐进行测试。经测试，事故现场使用的电镐在通电状态下，其金属外壳与大地间电压为236V，断电后其金属外壳与大地间电压为0V，证明在通电情况下，电镐金属外壳带电。通过ZC25-4型绝缘电阻表测试，火线与金属外壳间电阻为0，零线与金属外壳间电阻为无穷大，PE线与电镐金属外壳间电阻为无穷大，表明火线与电镐外壳相通，零线、PE线与金属外壳中无电流通过。证明该电镐设备在通电状态下，其金属外壳漏电。现场使用四合一气体分析仪对水井内气体成分进行检测，检测结果：氧气含量20.8，无有毒有害气体。

图8 电镐金属外壳与大地间电压情况（电镐金属外壳与大地间

电压检测结果为236V）

图9 火线与金属外壳之间电阻情况（火线与金属外壳间

电阻检测结果为0）

图10 零线、PE线与电镐金属外壳间电阻检测情况（零线、PE线与电镐金属外壳间电阻检测结果为无穷大）

（三）其他可能因素排除

1. 排除中毒和窒息。现场使用四合一气体分析仪对水井内气体检测，检测结果：氧气含量20.8，无有毒有害气体。

2. 排除物体打击。死者外观除手部电击伤外无其他明显外伤。

（四）间接原因分析

1. 承包人马登林（负责人）无项目施工资质，未对施工人员进行入场安全生产培训教育和施工前安全交底，未发放劳动保护用品，无安全管理人员协调管理危险作业临时用电现场，未按照行业规范管理临时用电及相关工具，是事故发生的间接原因之一。

2. 乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社违规将工程项目发包给无资质的包工队，并在无委托监理单位介入、无施工许可证的情况下，违规发包施工，是事故发生的间接原因之一。

3. 乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社未下发项目安全管理组织机构和人员任命书，现场安全管理责任不明确，未进行隐患排查和督促治理，是事故发生的间接原因之一。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 项目施工承包人马登林（负责人）违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十一条第1-6项之规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对项目承包人马登林进行行政处罚。

2. 马晓虎，男，中共党员，现任乌鲁木齐市新市区二工乡三工村股份经济合作联合社法定代表人，于2021年5月21日任职。马晓虎未认真落实主要负责人对本单位安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按要求督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社法定代表人马晓虎进行行政处罚。

3. 乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社未认真落实企业安全生产监督管理责任，未采取相关技术和管理措施消除事故隐患，违规将施工项目发包给不具备施工条件和资质的企业或个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十九条，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社进行行政处罚。

五、事故主要教训

（一）施工项目承包人马登林（负责人）在不具备施工条件和资质的情况下，违规承包施工项目，未开展员工安全教育培训，未发放劳动保护用品，未按照GB/T3787-2017和JGJ46-2005规范要求，使用手持电动工具和规范临时用电。

（二）乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社违规将施工项目发包给不具备施工条件和资质的企业或个人，未以任命书等形式明确项目安全生产组织机构和责任人，未履行隐患排查和督促治理的管理责任。

六、整改措施建议

（一）施工项目承包人马登林（负责人）要认真吸取本次事故教训，严格按照国家安全生产相关法律法规、标准规范要求，规范进行施工项目投标，规范安全生产费用专项投入，定期发放劳动保护用品，严格按照行业规范管理临时用电，使用质量合格的工器具。

（二）乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）二工乡三工村股份经济合作联合社应规范施工项目发包行为，将施工项目发包给具备施工条件和资质的企业，以任命书等形式明确项目安全生产组织机构和责任人，认真履行隐患排查和督促治理管理责任，加强对施工作业现场安全管理，防止同类事故再次发生。

（三）二工乡政府应按职责认真履行安全生产监管责任，严格依法规范辖区内生产作业秩序，对本辖区生产作业活动开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

高新区（新市区）二工乡三工村上水管网改建项目

                      “9·3”一般触电事故调查组

                                                   2023年9月28日