乌鲁木齐国家高新区（新市区）

荣得建设集团有限责任公司“3·15”        

物体打击事故调查报告    

2023年3月15日17:00许，乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目B地块发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。    

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、正扬路街道办事处及相关技术专家共同组成的事故调查组，开展调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：    

一、事故单位及现场勘验情况    

（一）事故单位概况    

荣得建设集团有限责任公司成立于2005年7月11日，法定代表人张邦荣，统一社会信用代码9165900523****5388，企业类型：其他有限责任公司，营业期限为长期，住所：新疆北屯市昆仑路馨苑小区23号楼2单元301室，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；城市道路照明工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；园林绿化工程施工；建筑装潢；机电工程安装施工；水、电、暖安装；混凝土预制构件；工程管理咨询服务。    

荣得建设集团有限责任公司制定了安全生产责任制、编制了各项安全管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，定期开展了安全生产检查和隐患排查治理，向员工配发了劳动防护用品。该单位法定代表人张邦荣授权文婷为万纬国际智能供应链产业园项目（B地块）项目负责人，对该工程项目的施工工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担终身责任，授权马勇为该项目专职安全生产管理人员，承担项目安全管理相应职责，但文婷在实际工作中负责公司文职，只在重要节点去工地，项目现场实际负责人为马勇。    

该单位针对万纬国际智能供应链产业园项目编制了首层柱吊装方案（危险性较大分部分项工程），但方案中钢模浇筑、拆除存在缺陷，对边柱浇筑时如何避免柱帽出现多余混凝土及拆除作业过程中如何防止其掉落未进行说明。安全技术交底中也未对上述情况进行安全交底。未按要求开展从业人员安全教育培训工作（死者阮虎三级安全教育培训学时与实际不符，且各级教育培训人均未签字）。    

2022年4月1日，荣得建设集团有限责任公司与武汉铸城建筑劳务有限公司签订了劳务作业承包协议，工程范围主要包括砼、钢筋、模板、砌筑、抹灰、土方、水电安装、预制梁及安装、钢结构安装等。该协议中甲方项目经理为马勇，合同第十条协议的解除第3项约定：“如乙方擅自将工程转包于第三人，甲方有权立即解除协议，并要求乙方承担相当于工程总价款20%的违约金”。    

（二）现场勘验情况    

（一）事故发生在高新区（新市区）百园路街道高飞路南侧、新宁路东侧万纬国际智能供应链产业园项目B地块6#库与7#库之间。    

（二）发生事故的立柱西侧放置混凝土块，木质模板、蓝白相间棉被和黄色安全帽一顶；立柱北侧停放举高车一辆，曲臂未升起；立柱南侧停放吊车一辆，吊臂悬挂柱子北侧钢模板，钢模上部脱离柱子形成30度夹角；立柱东侧、西侧底部各放置千斤顶、榔头一把；立柱西侧棉被及地面有血迹，黄色安全帽内衬与帽壳脱离；掉落的混凝土块尺寸1700*500*250mm，柱模高度9.0m。    

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估    

（一）事故经过    

2023年3月15日上午8:00时许，万纬国际智能供应链产业园项目武汉铸城建筑劳务有限公司阮虎（死者）带领工人刘某、蔡某到达项目施工现场，在吊车司机马某的配合下开始按照施工方案对库房立柱钢模进行拆除，蔡某负责指挥吊车。下午14:00时开始拆除6#库与7#库间的7#库边柱钢模，在拆除完成立柱南侧一半的钢模，并通过吊车吊离立柱后，由于北侧钢模与立柱黏结较紧，阮虎、刘某、蔡某便使用千斤顶将北侧钢模顶离立柱，17:00时，阮虎、刘某操作柱子西侧千斤顶，蔡某操作东侧千斤顶，当钢模脱离立柱时，立柱柱帽处多余的混凝土块突然掉落砸中阮虎。    

（二）应急响应情况    

事故发生后现场人员立即呼叫周围其他工人将混凝土块从阮虎（死者）身上搬离，同时通知项目部管理人员，项目负责人马勇到达现场后安排单位车辆将阮虎送至乌鲁木齐煤矿医院进行抢救，18:30时许，阮虎经抢救无效死亡。    

事故发生后，高新区（新市区）应急管理局、公安分局、工信局、正扬路街道办事处等领导和工作人员到达现场了解事故经过、协助指导开展有关工作，并按要求向上级部门汇报了情况。    

（三）应急处置评估    

事故发生后，事故现场作业人员立即展开救援工作，及时汇报现场情况，应急处置得当。政府相关部门（区应急管理局、公安分局、建设局、百园路街道）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。    

四、事故造成的人员伤亡    

人员伤亡情况：阮虎（死者），汉族，男，身份证号：5105251993****2012，住址：四川省古蔺县。武汉铸城建筑劳务有限公司在万纬国际智能供应链产业园项目工人，在本次事故中死亡。    

五、事故发生原因及事故性质    

（一）事故直接原因    

拆除钢模时柱帽处多余的混凝土块掉落砸中阮虎是事故发生的直接原因。    

（二）事故间接原因    

1.荣得建设集团有限责任公司在未办理复工手续的情况下任由武汉铸城建筑劳务有限公司工人进入施工现场进行钢模拆除作业；施工方案编制有缺陷，作业前对预防混凝土块掉落未进行辨识并采取安全措施是事故发生的间接原因之一。    

2.荣得建设集团有限责任公司三级安全教育培训学时与实际不符，对从业人员安全教育培训学时不足，安全教育培训没有针对性；项目负责人、专职安全管理人员未认真履行法定安全生产职责，项目负责人对施工方案审核不严，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；专职安全管理人员未及时排查生产安全事故隐患是事故发生的间接原因之一。    

3.武汉铸城建筑劳务有限公司违反合同约定将工程再次分包给无资质的个人；在工程未复工的情况下安排工人入场作业，未开展隐患排查治理消除现场隐患是事故发生的间接原因之一。    

4.四川省城市建设工程咨询集团有限公司对万纬国际智能供应链产业园项目首层柱吊装方案审核不严，未编制危险性较大分部分项安全监理实施细则，边柱浇筑时出现多余混凝土监督不到位是事故发生的间接原因之一。    

（三）事故性质    

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。    

六、对有关责任单位和人员的处理建议    

（一）荣得建设集团有限责任公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对荣得建设集团有限责任公司进行行政处罚。    

（二）荣得建设集团有限责任公司乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目负责人文婷违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对荣得建设集团有限责任公司乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目实际负责人文婷进行行政处罚。同时，建议高新区（新市区）建设局对其建造师扣分处理。    

（三）荣得建设集团有限责任公司乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目专职安全管理人员（项目现场实际负责人）马勇违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对荣得建设集团有限责任公司乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目专职安全管理人员马勇进行行政处罚。同时，建议荣得建设集团有限责任公司根据内部管理制度对马勇进行处理，并将处理结果上报高新区（新市区）应急管理局和建设局。    

（四）武汉铸城建筑劳务有限公司违反了《建设《建设工程安全生产管理条例》八条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十四条第二项的规定，对武汉铸城建筑劳务有限公司进行行政处罚；对于该公司违反合同约定将工程再分包行为，建议荣得建设集团有限责任公司按照合同约定对武汉铸城建筑劳务有限公司进行处理，并将处理结果上报高新区（新市区）应急管理局和建设局。    

（五）四川省城市建设工程咨询集团有限公司违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的规定，建议高新区（新市区）建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第一款的规定，对四川省城市建设工程咨询集团有限公司及该公司乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目总监理工程师余显均进行行政处罚。    

七、行业主管部门、属地街道职责情况    

（一）由于乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目2023年未向区建设局提交《恢复施工安全监督申请书》，区建设局复工阶段现场安全条件复核检查还未开展，未下发《恢复施工安全监督告知书》。    

（二）百园路街道办事处于2023年3月7日对乌鲁木齐万纬国际智能供应链产业园项目进行了安全检查，要求荣得建设集团有限责任公司做好工人三级安全教育和岗前培训，培训合格后方可进场，同时要具备施工条件，取得复工许可证后方可施工。    

八、整改措施建议    

（一）荣得建设集团有限责任公司要以本起事故为教训，完善首层柱吊装方案并认真落实，严格执行复产复工相关管理规定，加强对分包单位和作业现场安全管理；同时认真开展从业人员安全教育培训，项目负责人、专职安全管理人员应认真履行法定安全生产职责，防止类似事故再次发生。    

（二）武汉铸城建筑劳务有限公司应加强对施工现场的安全管理，做好员工安全教育培训、隐患排查治理等工作，认真执行建筑行业法律法规、标准规范及合同约定的职责。    

（三）四川省城市建设工程咨询集团有限公司应对施工单位编制的各类方案进行严格审核，对于危险性较大分部分项工程编制安全监理实施细则，加强日常巡视、检查，督促施工单位完善施工现场安全措施。    

（四）区建设局应认真履行行业监管责任，重点加强对不具备复产复工条件开工建设、违法分包行为的查处力度，督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题，确保及时消除隐患。    

（五）百园路街道应按职责认真履行属地安全生产监管责任，做好安全生产宣传工作，加强对施工人员入场安全教育培训的检查，发现问题及时督促整改或上报行业主管部门，有效防范和遏制各类事故发生。    

荣得建设集团有限责任公司“3·15”    

物体打击事故调查组    

2023年4月26日