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新疆交运大件起重运输有限责任公司“4•12”中毒事故调查报告
2018-06-29 18:19  
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2018年4月12日12时左右,在乌鲁木齐市新市区河滩北路53号,新疆交运大件起重运输有限责任公司门卫室发生一起中毒事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失约80万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会、区政府授权,由区安监局牵头,公安分局、纪检监察委、运管分局、总工会、人社局、银川路片区管委会组成事故调查工作组(事故调查工作组人员名单详见附件3),并邀请相关专家对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:

一、事故单位基本情况

新疆基建运输有限公司,后改名新疆建工路桥有限公司,2005年2月3日,变更为新疆交运大件起重运输有限责任公司(下称交运大件公司),统一社会信用代码:9165010077****7443,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址为新疆乌鲁木齐市新市区河滩北路53号,法定代表人为石鸣放,注册资本壹仟万元人民币,营业期限为2005年02月03日至2025年02月04日,经营范围:大型物件运输(四类);国际货运代理;仓储服务;场地租赁;公路货物运输;货物吊装;机械租赁;普通货物运输代理;危化品运输(三类)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

交运大件公司下设国际货代分公司、国际运输部、危险品运输部、大件部、安全技术部、车管部和维修车间,发生事故的门卫室为维修车间负责管理,其地点位于银川路片区河滩北路895号。

交运大件公司制定了各项安全管理制度及操作规程,其中设备管理制度、机械设备维修制度、维修车间安全生产操作规程、起重机械安全操作规程为1999年至2000年期间新疆基建运输公司所编制,未能按照现行国家标准及企业改制后实际生产经营情况及时修订;应急预案编制不符合规范要求。

交运大件公司未设置专职安全管理人员,安全管理人员由党支部书记、办公室主任兼任,安全管理流程混乱;隐患排查治理工作流于形式,其中2017年8月至2018年3月期间有5个月隐患排查记录显示无隐患;开展的危险源辨识工作只有程序文件无实质性辨识结果。

二、事故勘验情况、事故背景及发生经过和救援情况

(一)事故勘验情况

交运大件公司维修车间门卫室面积约16m2,分为两间,外间有两扇窗户与门,配备有监控电视,窗户旁摆放有燃煤取暖炉一具,烟囱由西侧房角穿出。内间有两扇窗户和供门卫人员休息的双人床一张。事故发生后经现场勘验,燃煤炉烟管与西侧墙角直段穿墙烟囱脱离,房门、窗户全部处于关闭状态。

(二)事故背景

2015年5月,交运大件公司维修车间需招聘1名门岗,负责维修车间夜晚的安全巡逻、车辆进出登记、防火防盗等工作。维修车间主任刘相国电话与中建路桥建工下岗职工陈军联系,约定由陈军的妻子李菊英进入交运大件公司停车场从事门卫工作,李菊英自到交运大件公司从事门卫工作至事故发生期间一直由其丈夫陈军陪同,而交运大件公司对二人共同值班并在值班室夜晚睡觉的情况未制止,交运大件公司每月定期通过工商银行将工资存入李菊英名下账户。

陈军除陪同妻子李菊英在门卫室值班外,不定期对停车场电气线路故障导致的停电、供水管线故障等问题进行维修处理,车间主任刘相国对两次工作量较大的维修工作给予了陈军相应的费用。

由于交运大件公司停车场门卫室建筑老旧,无供暖设施,依靠燃煤火炉取暖,进入2018年4月,随着气温的回暖,火炉已停止使用多日。2018年4月11日晚上,陈军、李菊英夫妻二人照常进行值班工作,因天气突变,4月11日夜晚乌鲁木齐最低气温骤降至-10,陈军、李菊英上班后将燃煤炉投用,12日凌晨0:00左右,2人便入睡至事故发生。

(三)事故经过

2018年4月12日早上10:00左右,陈军和李菊英夫妇的女儿陈欣彤通过家人电话得知,其在交运大件公司门卫室值班的父母没有按时下班回家,于是陈欣彤和陈军的父亲即刻前往交运大件公司门卫室,11:40陈欣彤到达门卫室门口,敲门未果后,发现门处于反锁状态,此时陈欣彤意识到可能有问题就用脚踹门,约5分钟后门被打开,陈欣彤进入门卫室内室后发现陈军、李菊英躺在床上,此时陈军已无生命迹象、李菊英呼吸急促,陈欣彤立即拨打了120急救电话。

(四)应急救援情况

陈欣彤拨打120急救电话后,交运大件公司维修车间主任刘相国和社区工作人员也赶到了事故现场,社区工作人员和陈军的父亲为陈军做了简单的心肺复苏,约20分钟后,120急救车到达了事故现场,经医护人员现场确认陈军已经死亡,李菊英还有生命迹象,随后120急救车将李菊英送往煤矿医院抢救,刘相国联系了车辆将陈军送往空军医院太平间。

事故发生后,高新区(新市区)管委会、区政府领导,安监局、公安分局、银川路片区管委会等领导和工作人员先后到达事故现场了解事故经过,安排事故查处及善后工作,并按要求向上级部门汇报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况:

1.死亡人员:陈军,男,汉族,59岁,身份证号:65010419590907****,中建路桥建工内部退休人员。

2.受伤人员:李菊英,女,汉族,年龄:60岁,身份证号65010419580314****,系新疆交运大件起重运输有限责任公司雇佣人员。

(二)事故造成直接经济损失:约80万元。

四、事故性质和发生的原因

(一)事故性质

经事故调查组调查后,认定该起事故是生产安全事故,等级为一般事故,事故造成员工受伤、第三人死亡(受伤人员家属)。

(二)事故发生原因

1.直接原因:

交运大件公司值班室人员李菊英与其丈夫陈军使用燃煤炉取暖,连接室外的烟道脱落,燃煤炉产生的有毒烟气排入室内造成人员中毒,是事故发生的直接原因。

2.间接原因:

(1)交运大件公司停车场门卫及办公区域建筑物年久失修,无供暖系统而采用燃煤炉取暖,是事故的间接原因之一。

(2)交运大件公司各项安全管理制度不健全,未严格落实本单位停车场安全管理规定,对岗位人员在门卫室住宿、陈军陪同其妻子从事门卫工作该单位未及时制止,是事故的间接原因之一。

(3)交运大件公司将门卫岗位边缘化,在公司组织的安全检查、安全培训、应急演练等工作均未涉及到门卫岗位;危险源辨识工作未能识别出使用燃煤炉取暖会发生中毒事故的可能性,未认真履行隐患排查职责,是事故的间接原因之一。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)交运大件公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条,第十九条,第二十二条第一项、第二项、第五项,第二十五条第一款、第三款,第三十八条第一款,第四十一条的规定,对事故发生负有责任,建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对交运大件公司进行行政处罚。

(二)交运大件公司法定代表人石鸣放违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第四项的规定,对事故发生负有责任,建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,对交运大件公司法定代表人石鸣放处以上一年年收入的30%的行政处罚。

(三)交运大件公司车间主任刘相国作为维修车间直接责任人,未认真落实岗位责任制,未认真开展隐患排查,对门卫岗位疏于管理,对事故发生负有责任,建议交运大件公司依据公司规定对刘相国予以相应的处罚。

(四)交运大件公司党支部书记、办公室主任兼安全员朱忠于未认真履行安全管理职责,加强隐患排查,对事故发生负有责任,建议交运大件公司依据公司规定对朱忠于予以相应的经济处罚和组织处理。

六、事故防范和整改措施建议

(一)交运大件公司应建立健全安全生产责任制,完善各项安全管理制度,按照规范要求编制事故应急救援预案;加强对各岗位人员的安全教育培训;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;开展危险源辨识工作并根据辨识结果采取风险防控措施。

(二)交运大件公司应全面梳理本单位管理流程,配备专职安全管理人员,将门卫等岗位纳入日常安全管理范围,确保公司安全管理不留死角。同时对从业人员工作区域硬件设施进行提升改造,确保门卫室安全取暖,为从业人员提供安全可靠的工作环境。

(三)银川路片区管委会需对辖区内使用燃煤炉的单位或场所进行排查,采取安全措施消除事故隐患;运管部门要在管理权限内加强对运输企业的安全监管,督促企业落实安全责任主体;劳动监察部门要加强对企业用工情况的监管,督促企业按照国家规定规范用人机制。

新疆交运大件起重运输有限责任公司

“4·12”中毒事故调查组

2018年6月6日

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